Aanmeldformulier

Gegevens kind/jongere

—Kies een optie—JongenMeisje

Gegevens ouder/verzorger (1)

Gegevens ouder/verzorger (2)

Biologische ouders:
SamenwonendGescheidenAnders, namelijk

Gezaghebbend:
Beide oudersEenhoofdig gezag bij ouder/verzorger 1Eenhoofdig gezag bij ouder/verzorger 2GezinsvoogdijAnders, namelijk

Wonen ouders in dezelfde gemeente?
JaNee

Op welk adres staat het kind ingeschreven?
Beide oudersOuder/verzorger 1Ouder/verzorger 2

Bij wie verblijft het kind/jongere het meest?
Beide oudersOuder/verzorger 1Ouder/verzorger 2

Verwijzing specialistische GGZ afgegeven door?
GemeenteHuisartsJeugdartsMedisch specialistJeugdbeschermingNog geen verwijzing/beschikking aanwezig